Esclerodermia Y Embarazo

ESCLERODERMIA Y EMBARAZO

 

Ernesto García Mac Gregor

Garciamacgregor@gmail.com

Mayo 2011

 

 

Generalidades

La esclerodermia es 3 a 5 veces más frecuente en mujeres que en hombre. La edad promedia de aparición es de 40 años, de modo que la mitad de las pacientes tiene oportunidad de procrear, en especial, en esta época moderna cuando se retrasa la gestación por razones de trabajo o estudio. A pesar de que exista un aumento en las pérdidas fetales y en prematuridad (no demostrada), no hay razón para contraindicar la gestación, aunque se trata de un embarazo de alto riesgo. La sobrevida a los 10 años es igual en embarazadas que en no embarazadas. El secreto del éxito radica en planificar, monitorear constantemente y tratar agresivamente cualquier eventualidad.

Contraindicaciones para el embarazo

La cardiomiopatía (fracción de eyección < 30%), hipertensión pulmonar, enfermedad restrictiva severa (capacidad vital forzada < 50% de lo esperado), malabsorción, insuficiencia renal, haber padecido crisis renal (ver más adelante), son todas patologías que merecen discusión para decidir sobre la conducta a seguir frente a un embarazo. En estas circunstancias, el riesgo de muerte materna es alto.

Sexualidad

Indudablemente que el aspecto físico y el malestar general influyen sobre la sexualidad. Sin embargo, 60% de estas enfermas son sexualmente activas. Sólo 17% culpan sus pocas relaciones sexuales directamente a la enfermedad. Otros estudios revelan que la fatiga (60%), dolor corporal (40%) y sequedad vaginal (42%) representan la primera causa de problema sexual. El fenómeno de Raynaud, las úlceras digitales y el dolor de los dedos, también dificultan el acto sexual. Si la paciente prevé y se adapta a las dificultades, puede solucionar en gran parte el problema (Vg. cremas vaginales).

 

Fertilidad

El concepto de antaño era que la fertilidad estaba disminuida, pero no se ha podido demostrar cuando se compara con pacientes reumatoideas o mujeres sanas. Como en toda enfermedad crónica, puede haber trastornos de la menstruación. Luego de tratado el problema de fertilidad, el éxito del embarazo ocurre igual que en los controles. Como caso curioso, las parejas de las enfermas tienen más problemas de infertilidad que los controles.

Pérdidas fetales

Anteriormente se tenía el concepto que el resultado final era negativo para el feto. Hasta se especulaba, que antes de la aparición de la enfermedad ya estas mujeres tenían mayor número de pérdidas fetales. Estudios reciente demuestran que la incidencia de abortos es tan sólo de 9%, comparado con 7.5% en la población general. En 65% de los casos, los abortos ocurren antes de la semana 38. Estas pérdidas ocurren más frecuentemente en pacientes con enfermedad establecida hace años, en la variedad difusa de esclerodermia y lógicamente en quienes presenten insuficiencia renal y/o síndrome de malabsorción.

Prematuridad. Bajo peso al nacer. Muerte neonatal

La prematuridad está aumentada pero a los bebés les va bien, exceptuando por las complicaciones propias de esta eventualidad. Se cree que la causa es la cronicidad de la enfermedad, (como también ocurre en artritis reumatoide AR. Ver boletín 76). En el 10% de los casos de esclerodermia, los bebés son pequeños, contra el 4% en AR y 2% en controles sanos. La muerte neonatal ocurre y está asociada con complicaciones maternas de la enfermedad base, pero no resulta estadísticamente significativa cuando se compara con los controles.

Efectos del embarazo sobre la enfermedad

El consenso es que la gestación no tiene grandes efectos deletéreos sobre el curso de la enfermedad. El 61% se mantiene estable, 20% mejoran y 20% empeoran. La enfermedad puede aparecer durante el embarazo o se puede empeorar en el puerperio. La piel se altera poco.

 

 

Fenómeno de Raynaud

El fenómeno de Raynaud tiende a mejorar durante el embarazo y a exacerbarse durante el puerperio. Se ha reportado la aparición de gangrenas en la porción terminal de los dedos durante el embarazo.

Síntomas reumatológicos del embarazo que simulan los de la esclerodermia

Es difícil separar algunos síntomas propios del embarazo como edema, artralgias, compresión del túnel del carpo, con los de la esclerodermia. El tercio inferior del esófago pierde algo de su tonicidad durante los últimos dos trimestres en la embarazada sana, de modo que la pirosis y el reflujo son comunes.

Cardiopulmonar

Los riesgos de empeoramiento durante el embarazo son los mismos que para otras enfermedades pulmonares crónicas. Aparte de cierta disnea (normal en toda embarazada) no existe evidencia que la gestación aumente el riesgo cardiopulmonar.

 

TRATAMIENTO OBSTÉTRICO

Se trata de pacientes de alto riesgos que deben ser atendidas por obstetras con experiencia en este tipo de problemas. Al principio, se hará una evaluación integral por parte del reumatólogo, para establecer el tipo (difuso o CREST), la duración de la enfermedad (menos de 4 años), el estado de los órganos y los exámenes inmunológicos, en especial el anticuerpo SCL-70 que es de mal pronóstico.

Deben tomarse las siguientes medidas:

1- Suspender medicación (penicilamina, metotrexato etc.).

2- Uso mínimo de inhibidores de bomba, bloqueadores de histamina y de canales de calcio  usados para problemas gastrointestinales y vasculares. En la práctica, el

punto de los inhibidores de bomba, se acata pero no se cumple.

3- Practicar monitoreo fetal y de la actividad uterina (más frecuente).

4- Monitoreo de la tensión arterial 4 veces por semana (enfermedad < de 4 años).

5- Atacar agresivamente cualquier causa de hipertensión (Vg. eclampsia).

 

 

 

 

Complicaciones obstétricas

Toda la gama de complicaciones obstétricas de la mujer sana pueden ocurrir en las esclerodérmicas. No se ha conseguido una explicación obstetra para la prematuridad.

Preeclampsia.  Crisis renal

La incidencia de preeclampsia no está aumentada en esclerodermia. La crisis renal es la complicación más temida de la esclerodermia como enfermedad y la causa de la mayoría de muertes maternas. Aparece en los primeros 4 a 5 años de la enfermedad (esto es muy importante). Los signos de alerta son: proteínuria, hematuria, anemia, trombocitopenia o hipertensión arterial. Se cree que el embarazo puede precipitar la crisis renal. La proteínuria y la hipertensión del embarazo (preeclampsia) pueden confundirse con la crisis renal. Se debe continuar el tratamiento de la hipertensión después del parto (La TA no se va a normalizar por sí sola).

Uso de inhibidores ECA en la crisis renal

El tratamiento con inhibidores de ECA es obligatorio a pesar de la contraindicación existente de su uso durante el embarazo. El pronóstico de la crisis renal era la muerte al cabo de un año. El tratamiento debe continuarse de por vida. Los inhibidores ECA pueden provocar malformaciones fetales durante el primer trimestre (anhidramnios, atresia renal, hipoplasia pulmonar) y muerte fetal durante el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, no utilizar esta droga en la crisis renal es inaceptable. Algunas pacientes pueden responder a otro tipo de antihipertensores. Dos pacientes esclerodérmicas que recibieron inhibidore ECA y fueron dializadas tuvieron bebés prematuros que sobrevivieron, aunque requirieron una larga hospitalización. Diez embarazadas no esclerodérmicas que recibieron inhibidores de ECA no tuvieron problemas. Otros estudios hablan de una incidencia de eventos anormales de tan sólo 1.4%.

ALUMBRAMIENTO

Generalidades

La constricción de la vagina, la contractura de los miembros superiores (dificultad para tomar la TA) y de los inferiores (posición para dar a luz), dificultad para tomar una vena, deben ser tomados en cuenta antes del parto. Evitar el frío (incluyendo temperatura de la sala de partos), usar medias termales, cobijas, compresas calientes y soluciones intravenosas tibias. Se debe evitar el uso de bloqueadores neuronoadrenérgicos.

Anestesia

Se prefiere la anestesia regional, en especial el bloqueo epidural que provoca vasodilatación y aumento de la perfusión cutánea de las extremidades inferiores. Se recomienda dosis menores para evitar el bloqueo prolongado, tanto motor, como sensorial. La anestesia general no se recomienda debido a la dificultad con la intubación (boca pequeña), por los problemas con la aspiración y por la fibrosis pulmonar.

Cesárea

No hay contraindicaciones absolutas para el parto vaginal. La cicatrización en caso de cesárea es aceptable si se hace una buena reparación quirúrgica de la herida. Lo mismo es aplicable a la episiotomía.

 

 

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